טופס מידע למועמד

א. פרטים אישיים של הילד ומשפחתו

שם משפחה (חובה)

שם הילד/ה (חובה)

מגדר (חובה)

ז נ

תאריך לידה (חובה)

ארץ לידה (חובה)

תאריך עלייה

שם האב (חובה)

עיסוק האב (חובה)

טלפון נייד (חובה)

שם האם (חובה)

עיסוק האם (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

טלפון בבית (חובה)

שדה אימייל (חובה)

כיתה (חובה)

מחנכת הכיתה (חובה)

מגורי התלמיד (חובה)

עם הוריו עם אביו עם אמו אחר

אם התלמיד לא גר עם שני הוריו מה הסיבה לכך:

ילדים נוספים במשפחה (חובה)

שם	תאריך לידה	כיתה- בי"ס/ עיסוק
שם	תאריך לידה	כיתה- בי"ס/ עיסוק
שם	תאריך לידה	כיתה- בי"ס/ עיסוק
שם	תאריך לידה	כיתה- בי"ס/ עיסוק
שם	תאריך לידה	כיתה- בי"ס/ עיסוק
שם	תאריך לידה	כיתה- בי"ס/ עיסוק
שם	תאריך לידה	כיתה- בי"ס/ עיסוק

ב. סיבת הפניה

מי יזם את הפניה לתה"ל? (חובה)

הורים מחנכ/ת

מדוע הופנה לתה"ל (חובה)

האם התלמיד/ה מקבל/ת שעות שילוב? (חובה)

כן לא

במידה ויש שעות שילוב, באיזה תחום?

במידה ויש שעות שילוב, כמה שעות?

תארו את תחומי החוזק והיכולות של בינכם/ביתכם.(בכל תחומי החיים) (חובה)

מתי החלו הקשיים של ילדכם בלימודים ואיך התבטאו לאורך השנים? (חובה)

כיצד באים לידי ביטוי הקשיים בלימודים כיום? (חובה)

האם ישנם תחומים נוספים בהם ניכרים קשיים? (חובה)

האם אתם נותנים לבנכם / ביתכם סיוע כלשהו כיום? באילו תחומים (חובה)

ג. התפקוד הלימודי לאורך שנות הלימוד

תפקוד לימודי נוכחי

תאור כללי של הישגי ילדך בלימודים בשנה האחרונה (חובה)

מהם מקצועות הלימוד שילדך חזק בהם במיוחד? מהם הציונים במקצועות אלו? (חובה)

מהם מקצועות הלימוד בהם ילדך מתקשה במיוחד? מהם הציונים במקצועות אלו? (חובה)

האם יש לילדך קשיים בוויסות החושי? כיצד הם באים לידי ביטוי? האם טופל בתחום זה? (חובה)

תפקוד לימודי בכיתה א'- רכישת מיומנויות יסוד

האם התגלו קשיים בהסתגלות למסגרת בית הספר מבחינה רגשית, חברתית, לימודית? (חוסר רצון ללכת לבית הספר, קשיי פרידה מן ההורים, קושי בהבנת החוקים והדרישות בכיתה, קושי בהתמודדות עצמאית עם שעורי בית, אחר) (חובה)

האם התגלו קשיים בכתיבה? (חובה)

כן לא

פרטו (חובה)

האם קיימים קשיי התנהגות? כיצד הם באים לידי ביטוי? האם וכיצד טופלו? (חובה)

התמודדות עם הכנת שעורי בית (מכין בצורה מלאה, באופן עצמאי, נזקק לעזרה) (חובה)

התכוננות למבחנים (חובה)

עצמאי נזקק לסיוע חלקי נזקק לסיוע מלא אחר

האם יש קשיי קשב וריכוז בכתה ו /או בבית? כיצד הם באים לידי ביטוי? (חובה)

הקשר של ההורים עם בית הספר (מחנכת/יועצת): האם יש לכם כתובת להתייעצות ומענה בבית הספר? האם לדעתכם ילדכם מקבל את המענה המתאים לצרכיו בבית הספר? במידה ולא אנא פרטו כיצד ניתן לסייע לכם. (חובה)

ד. סיוע לימודי

פרוט העזרה הלימודית שקיבל ילדך לאורך שנות הלימודים: מתי? על ידי מי? באיזה תחום? כמה זמן נמשכה העזרה? מה היו השפעותיה? (חובה)

פרוט העזרה הפרארפואית (ר.ב.ע, קלינאית תקשורת וכו') שקיבל ילדך לאורך שנות הלימודים – מתי קיבל? כמה זמן נמשכה העזרה? מה היו השפעותיה? (חובה)

האם ילדך עבר אבחונים / קיבל טיפולים בתחומים שונים כגון: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת, אבחון דידקטי, הוראה מתקנת, אבחון או טיפול פסיכולוגי, טיפול רגשי הבעתי (בתנועה, אמנות, מוסיקה), בדיקה רפואית -נירולוגית/ פסיכיאטרית, טיפול תרופתי, אחר (חובה)

מדוע נזקק להערכה ולטיפול?, על ידי מי אובחן/טופל, מתי, למשך כמה זמן ומה היו התוצאות הטיפוליות? (חובה)

האם התלמיד עבר אבחון דידקטי /פסיכודידקטי או פסיכולוגי בעבר: סיבות ההפניה לאבחון, על יד מי נערך האבחון ומתי? (חובה)

מה היו תוצאות האבחון? (חובה)

מה היו המלצות האבחון והאם יושמו? (חובה)

האם קיבל/ מקבל טיפול תרופתי לאורך זמן/קבוע? - מדוע? איזה טיפול? מי הגורם הרפואי העוקב אחר המצב הרפואי לאורך הזמן? (חובה)

האם קיימות הפרעות בשינה? (חובה)

כן לא

פרטו (חובה)

האם קיימות בעיות בראיה? (חובה)

כן לא

האם בוצעה בדיקת מיקוד ראיה?

כן לא

האם קיימות בעיות בשמיעה? (חובה)

כן לא

פרטו

ה. תפקוד חברתי רגשי והתנהגותי

תאור תגובות רגשיות והתנהגותיות של התלמיד בהקשר למאפיינים אישיים- דמוי עצמי, מצב רוח אופייני (עליז, עצוב, מכונס, רגוע, קופצני, תנודות במצבי רוח), יכולת לדחות סיפוקים, מידה העצמאות או תלות (חובה)

תפקודו הלימודי – מודעות לקשיים, מוטיבציה ללמידה, חרדות סביב מבחנים או מקצועות מסוימים, יכולת התמודדות במצבי תסכול וכשלון, מוכנות לקבלת עזרה- (חובה)

תפקודו החברתי- כמות הקשרים החברתיים ואופיים (חובה)

תפקודו במשפחה, קשרים עם ההורים והאחים (חובה)

ציון אירועים משמעותיים בחיי הילד וסביבתו המשפחתית שהיו יכולים להשפיע על התפתחותו הכללית ומצבו הרגשי/תפקודי (חובה)

ציין כל מידע נוסף אשר נראה לך חשוב בהקשר למצבו של ילדך (חובה)

ו. צרכי ההורים

מהם האתגרים העיקריים עמם אתם מתמודדים כהורים לילד בעל לקות למידה/ קשיים רגשיים? (חובה)

להערכתם מהו הסיוע האישי הנדרש לכם לשיפור יכולת ההתמודדות עם האתגרים הנלווים להורות לילד עם לקויות למידה/קושי רגשי? (חובה)

הדרכה ידע טיפול אישי טיפול זוגי טיפול משפחתי אחר

ציינו מהן התוצאות שאתם מצפה להשיג עקב השתתפותכם בתוכנית תה"ל בתחום ההורות שלכם? (חובה)

ציינו מהן התוצאות שאתם מצפה להשיג עקב השתתפותכם בתוכנית תה"ל מבחינת הילד? (חובה)

כפי שנמסר לכם בשיחתנו הטלפונית, תה"ל הנה תכנית מערכתית והוליסטית. תכנית ההתערבות מותאמת לצרכיי הילד וההורה, וההורים נדרשים לקחת בה חלק פעיל. עד כמה אתם מחויבים לתהליך הנדרש מכם בתה"ל? (חובה)

מחויבים באופן מלא מחויבים באופן חלקי מחויבים באופן מועט לא מחויבים

במידה ותתקבלו לתה"ל, מובא לידיעתכם כי תדרשו לקחת חלק ב: (חובה)

שתי הרצאות להורים בשעות הערב, אחד ההורים שתי ישיבות צוות בשעות הבוקר, בזמן הלימודים, שני ההורים-חובה! הדרכת הורים בתדירות שתקבע במסגרת תוכנית ההתערבות, מינימום פעם בשבועיים-שני ההורים ביקור בית של עו"ס מנהלת ההתערבות פגישה אחת עם מורת תה"ל תתקיים אחה"צ -ערב, שני ההורים!

נא לסמן כי אתם מאשרים השתתפות בכל הסעיפים המצוינים לעיל

טופס מידע למועמד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

א. פרטים אישיים של הילד ומשפחתו

ב. סיבת הפניה

ג. התפקוד הלימודי לאורך שנות הלימוד

תפקוד לימודי נוכחי

תפקוד לימודי בכיתה א'- רכישת מיומנויות יסוד

ד. סיוע לימודי

ה. תפקוד חברתי רגשי והתנהגותי

ו. צרכי ההורים

האם דף זה עזר לך?

טופס מידע למועמד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

א. פרטים אישיים של הילד ומשפחתו

ב. סיבת הפניה

ג. התפקוד הלימודי לאורך שנות הלימוד

תפקוד לימודי נוכחי

תפקוד לימודי בכיתה א'- רכישת מיומנויות יסוד

ד. סיוע לימודי

ה. תפקוד חברתי רגשי והתנהגותי

ו. צרכי ההורים

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד