קבוצת תמיכה לבני משפחה מטפלים

שם בן המשפחה המטפל (חובה)

ישוב (חובה)

טלפון (חובה)

גיל (בן המשפחה המטפל) (חובה)

קרבה לבן המשפחה (חובה)

האם אתה גר עם בן המשפחה? (חובה)

גר עם בן המשפחה לא גר עם בן המשפחה

ציפיות מהקבוצה (מה היית רוצה לקבל מהקבוצה: תמיכה, מידע וכו'...) (חובה)

פרטי בן המשפחה

שם (בן המשפחה המטופל) (חובה)

גיל (בן המשפחה המטופל) (חובה)

ישוב (חובה)

הערות נוספות