לשימוש פנימי - הצהרת בריאות | מועצה אזורית חבל יבנה

טופס הצהרת בריאות לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום תש"ף 2020

שם מלא (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מקום עבודה (חובה)

הצהרה (חובה)

אני מצהירה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

לשימוש פנימי - הצהרת בריאות

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס הצהרת בריאות לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום תש"ף 2020

האם דף זה עזר לך?

לשימוש פנימי - הצהרת בריאות

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס הצהרת בריאות לפי סעיף 3א(1) לתקנות שעת חירום תש"ף 2020

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד