יש לצרף את המסמכים הרלוונטים עבורכם, ולמלא את הפרטים בתחתית הטופס. 

טבלת הנחות לפי הכנסה לשנת 2022

שדות המסומנים ב-* (כוכבית) הם שדות חובה.

של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.

של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.

של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.

של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.

בעל

אישה

כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18

אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2023 לכל מתגורר מעל גיל 18

אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2023 לכל מתגורר מעל גיל 18

אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2023 לכל מתגורר מעל גיל 18

אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2023 לכל מתגורר מעל גיל 18

אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2023 לכל מתגורר מעל גיל 18

מפורט שעות לימוד, גובה מילגה לחודשים - 10/11/12/2022, חתימה וחותמת ומס' עמותה.

יש לפרט את הסיבות לבקשת ההנחה ( ככל שהנך מטופל/ת במחלקה לשירותים חברתיים נא פרט/י)

נא סמן את המשבצת המתאימה לפי בחירתך:
הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים דצמבר עד אוקטובר בשנה הקודמת * שדה חובה
קרבהשם משפחהשם פרטיגילמספר זהותעיסוקמקום עבודה
הריני מצהיר בזה כי זוהי דירת מגוריי הקבועה, וכי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים ושייכים לי ופרטיי שנמסרו הנם מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא ואני מתחייב להודיע למועצה על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי. ידוע לי כי דיווח חלקי או כוזב הינה עבירה על החוק, וכן ידוע לי כי לעירייה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הנ"ל בכל האמצעים לרשותה כחוק ובמידה ויתברר כי הפרטים לעיל אינם מלאים או מדויקים, תבוטל ההנחה. כמו כן ידוע לי שהגשת הבקשה אינה פוטרת אותי מתשלום הארנונה במועדה כמצוין בהודעת התשלום. זהו שמי וזו חתימתי, ותוכן הצהרה זו אמת.
Browser not supported

לשימוש המועצה

אישור הבקשה

פרטי המאשר/ת

Browser not supported