יש לצרף את המסמכים הרלוונטים עבורכם, ולמלא את הפרטים בתחתית הטופס. 

טבלת הנחות לפי הכנסה לשנת 2021

שדות המסומנים ב-* (כוכבית) הם שדות חובה.

של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.
של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.
של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.
של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18: דגש על כתובת עדכנית ופרטי הילדים הרשומים.
בעל
אישה
כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18
אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2021 לכל מתגורר מעל גיל 18
אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2021 לכל מתגורר מעל גיל 18
אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2021 לכל מתגורר מעל גיל 18
אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2021 לכל מתגורר מעל גיל 18
אישור מביטוח לאומי – תאריך הנפקת המסמך החל מיום 01/01/2021 לכל מתגורר מעל גיל 18
מפורט שעות לימוד, גובה מילגה לחודשים - 10/11/12/2020, חתימה וחותמת ומס' עמותה.
נא סמן את המשבצת המתאימה לפי בחירתך:
הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים דצמבר עד אוקטובר בשנה הקודמת * שדה חובה
קרבהשם משפחהשם פרטיגילמספר זהותעיסוקמקום עבודה
שים לב:  שכיר- יצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר נובמבר ודצמבר לשנה הקודמת לשנת הגשת הבקשה. עצמאי- יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו
Browser not supported

לשימוש המועצה

אישור הבקשה

פרטי המאשר/ת