טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
מצהיר בזה כי לא נתגלו אצלי, לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראיה או השמיה ומצב בריאותי הנוכחי כשיר לנהיגה. 1. לא נפסלתי מלהחזיק ברישיון נהיגהמ: בית משפט, רשות הרישוי או קצין משטרה, ולחלופין רשיון הנהיגה אשר ברשותי לא הותלה על ידי גורמים כאמור. 2. אין לי כל מגבלה בריאותית או רפואית המונעת ממני מלהחזיק ברשיון הנהיגה. 3. אינני צורך סמים. 4. אינני צורך אלכוהול מעבר לכמות המותרת על פי דין. 5. אני מצהיר כי לא חל כל שינוי במצב בריאותי במשך השנתיים האחרונות. אני מתחייב כי במידה ויוטלו הגבלות איזה שהן על רישיון הנהיגה אשר ברשותי, ולחלופין במידה ויחול שינוי במצב בריאותי באופן המונע ממני מלהמשיך ולנהוג, אדווח על כך מיידית לקצין הבטיחות. ידוע לי כי בהתאם לתקנות 585א' - 585ב' יבדקו פרטי רשיון הנהיגה/ מידע תעבורתי שלי ע"י קצין הבטיחות המעניק שירותי בטיחות בחברה.
תפריט