א. פרטים אישיים של הילד ומשפחתו

מגדר * שדה חובה
מגורי התלמיד * שדה חובה
ילדים נוספים במשפחה * שדה חובה
שם תאריך לידהכיתה- בי"ס/ עיסוק

ב. סיבת הפניה

מי יזם את הפניה לתה"ל? * שדה חובה
האם התלמיד/ה מקבל/ת שעות שילוב? * שדה חובה

ג. התפקוד הלימודי לאורך שנות הלימוד

תפקוד לימודי נוכחי

תאור כללי של הישגי ילדך בלימודים בשנה האחרונה * שדה חובה

תפקוד לימודי בכיתה א'- רכישת מיומנויות יסוד

האם התגלו קשיים בכתיבה? * שדה חובה
התכוננות למבחנים * שדה חובה

ד. סיוע לימודי

האם קיימות הפרעות בשינה? * שדה חובה
האם קיימות בעיות בראיה? * שדה חובה
האם בוצעה בדיקת מיקוד ראיה?
האם קיימות בעיות בשמיעה? * שדה חובה

ה. תפקוד חברתי רגשי והתנהגותי

ו. צרכי ההורים

להערכתם מהו הסיוע האישי הנדרש לכם לשיפור יכולת ההתמודדות עם האתגרים הנלווים להורות לילד עם לקויות למידה/קושי רגשי? * שדה חובה
כפי שנמסר לכם בשיחתנו הטלפונית, תה"ל הנה תכנית מערכתית והוליסטית. תכנית ההתערבות מותאמת לצרכיי הילד וההורה, וההורים נדרשים לקחת בה חלק פעיל. עד כמה אתם מחויבים לתהליך הנדרש מכם בתה"ל? * שדה חובה
במידה ותתקבלו לתה"ל, מובא לידיעתכם כי תדרשו לקחת חלק ב: * שדה חובה
נא לסמן כי אתם מאשרים השתתפות בכל הסעיפים המצוינים לעיל