תושבות ותושבים יקרים, 
אנו נמצאים באירוע מורכב. 
על מנת שנוכל לעזור לכם אנא מלאו את הטופס עם כמה שיותר פרטים. 

 

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

ממלא הטופס (בגיר מעל גיל 18)

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

מספר תעודת זהות (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

סלולרי (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

יישוב (חובה) שדה חובה

בית גמליאל בן זכאי קבוצת יבנה ניר גלים בני דרום כרם ביבנה גבעת וושינגטון נוה הרצוג

כתובת הפגיעה

כתובת הפגיעה - יישוב (חובה) שדה חובה

כתובת הפגיעה - רחוב (חובה) שדה חובה

כתובת הפגיעה - מס' בית (חובה) שדה חובה

האם יש לכם מקום מגורים חלופי? (חובה) שדה חובה

כן לא

פירוט הפגיעה

פירוט הפגיעה בקצרה

אנא פרטו מי גר בבית

בגירים - מעל גיל 18 (חובה) שדה חובה

שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	טלפון נייד	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	קרבה לממלא הטפס (בן/בת זוג, הורה, בן משפחה, חבר)	האם היה בבית בעת הנפילה (כן/לא)

קטינים - עד גיל 18

שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)
שם פרטי	שם משפחה	תעודת זהות	שנת לידה	קופת חולים	האם זקוק לתרופות מצילות חיים (כן / לא)	שם הגן או בית הספר	כיתה	חינוך מיוחד (כן/לא)

האם שהו בבית אנשים נוספים בעת הפגיעה? (חובה) שדה חובה

כן לא

האם יש בעל חיים? (חובה) שדה חובה

כן לא

הערות שחשוב שנדע

(מוגבלות פיזית, צרכים מיוחדים וכל מידע שחשוב לכם שנדע)

הנני מאשר למועצה אזורית גזר להעביר את הנתונים למשרדי הממשלה באמצעות מערך הדיגיטל הלאומי לצורך מיצוי זכויות (חובה) שדה חובה

כן לא

שלח/י