טופס דיווח חודשי

שם משפחה (חובה)

שם פרטי (חובה)

ת.ז. (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מוסד לימודים (חובה)

דוא"ל (חובה)

כתובת (חובה)

שם התלמיד (חובה)

בי"ס (חובה)

ישוב (חובה)

מקום הפעילות (חובה)

פרוט פעילות לחודש (חובה)

(חובה) שדה חובה

סה"כ שעות (חובה)

תאריכי הדרכות אישיות (חובה)

בעיות שעלו (חובה)

חתימת הסטודנט (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)

(למילוי ע"י המסגרת המפעילה)

הערות (חובה)

*יש למלא בכל חודש ולשלוח לממונה.

האם דף זה עזר לך?